Reforma a la Salud

La discusión de la Reforma a la Salud tiene que convocar a los colombianos. Y no para llamar ‘asesino’ o mafioso al Ministro Gaviria, sino para construir un modelo que supla las deficiencias del sistema.

La reforma que ya aprobó el Senado, promovida por el gobierno, no es perfecta ni satisface a todas las partes. Y ningún proyecto cumplirá esas condiciones. Pero este sí es, en mi opinión, un paso gigantesco hacia la solución. No conozco al Ministro, no trabajo para el gobierno y, al contrario, he sido crítico del Presidente Santos en muchas ocasiones. Sin embargo, me gusta la reforma y, así no sea medico ni estudiante de medicina ni dueño de una EPS, quiero contribuir a un debate informado con este texto. Intenté ser breve, pero fue imposible. Incluso quedan temas relevantes por fuera.

La transformación de EPS a Gestoras, va más allá del nombre

Los críticos del proyecto han dicho que las EPS sólo cambian de nombre a Gestoras o Gestores de Servicios en Salud. Eso no es cierto. Precisamente el cambio estructural de esa figura es una de las cosas que más me gusta de la reforma. Hoy las EPS recaudan el grueso de los recursos, controlan la liquidez del sistema de salud y le giran – a veces sólo si les provoca - los recursos a los prestadores. Si la reforma es finalmente aprobada, las gestoras no van a recaudar los recursos, ni van a manejar la liquidez del sistema para desviar fondos públicos a fines privados. La plata pública de la Salud la va a manejar el Estado con Salud Mía y esa entidad, directamente, le va a girar los recursos a las instituciones prestadoras de servicios en salud (IPS, para efectos de este texto: prestadoras). La intermediación financiera se acaba.

¿Qué hacen entonces las Gestoras (antes EPS)?

Una intermediación administrativa. Las gestoras van a armar una red de prestadoras en unas áreas territoriales determinadas y manejaran un número de usuarios. Los usuarios, nosotros, que estaremos afiliados al sistema vía Salud Mía, elegiremos libremente la gestora y esta tendrá que garantizarnos el acceso a los servicios, auditar las facturas de las prestadoras que nos atienden, y solicitarle a Salud Mía que gire la plata directamente a los hospitales y clínicas.

¿Van a tener ingresos las gestoras? Sí. Van a recibir una suma fija (de gastos de administración) definida según el número de usuarios, valores ajustados por riesgo, rendimientos financieros, y el cobro de copagos y cuotas moderadoras (este último prohibido a personas del régimen subsidiado y de bajos ingresos en el régimen contributivo, evitando que se conviertan en barreras de acceso). La gestoras podrán ser públicas, pero también privadas o mixtas. La otra alternativa sería estatizar el sistema y sacar a los intermediarios privados, pero ahí sí Salud Mía sería un aparato burocrático posiblemente ineficiente.

Lo positivo ahora es que parte de las utilidades del ‘negocio’ de las gestoras, estarán atadas a la calidad, a la experiencia de sus usuarios. La sostenibilidad financiera ya no será el único incentivo de sus ejecuciones. Negar una atención oportuna y eficaz no será atractivo en términos económicos para las gestoras, en contraste podría castigar su desempeño. Lo que la reforma llama Sistema de pago por desempeño, es otro acierto que los críticos más acérrimos no quieren ver. Así como también el vínculo con el territorio, con las llamadas Áreas de Gestión Sanitaria AGS. Las gestoras que quieran funcionar en varias AGS, tendrán que tener una unidad de negocios independiente para cada una y garantizar en esos territorios una red de prestadoras suficiente. Se acaba el trasteo de pacientes.

Ahora, sí es cierto que parte de las utilidades de las gestoras serán afectadas por los saldos que deje el sistema y eso podría llevar a que nieguen los servicios. Pero con respecto a ese punto hay dos cosas que destacar: En primer lugar, el ya referido Sistema de Pago por desempeño, mitiga la posibilidad de tal abuso, también los distintos controles que adiciona la reforma. Y en segundo lugar, ese es un incentivo para que las gestoras auditen las facturas de manera transparente y no validen, por ejemplo, sobrecostos mediante los cuales podrían asaltar el erario. En otras palabras, la reforma propone incentivos contrapuestos para lograr un equilibrio.

En adición a lo anterior, la Reforma obliga a las gestoras a varias cosas en beneficio de sus usuarios:

•          La carga de los trámites internos con las IPS para acceder al servicio
• ·         El montaje de un sistema de información para comunicar los beneficios y la red de prestadoras
• ·         Rendir cuentas cada 12 meses
• ·         Publicitar los contratos con las prestadoras
• ·         La instalación de centros de atención permanente en los territorios que funcionen, y facilitar la información clínica de sus usuarios.

¿Y la integración vertical?

La Revista SEMANA dice en menos de tres párrafos que la integración vertical ha sido nefasta y también que ha sido buena. La Reforma se decide por permitir la integración hasta el nivel de atención primaria. De esta manera no se descartan los beneficios que ha traído, por ejemplo en el desarrollo de infraestructura para las regiones o la reducción de los costos de transacción, pero se mitigan los riesgos de abusos en la prestación de servicios más sofisticados. No todo es a blanco y negro, menos un tema tan complejo como este.

 El sólo hecho de que quieran acabar la tutela, es suficiente razón para tumbar la reforma

Otra cosa que han dicho es que la reforma acaba la tutela. Eso, por supuesto, aterroriza a mucha gente. Pero es falso. Lo que busca Mi Plan es ampliar los beneficios, incluyendo las tecnologías y los servicios que hacen parte del núcleo fundamental del derecho a la salud, muchos hoy por fuera del POS y recobrados al FOSYGA. De esta manera los colombianos no tendrán que recurrir a la tutela para acceder a los servicios de salud. No obstante lo anterior, la tutela seguirá vigente en caso de que los servicios sean negados. Es un mandato constitucional que una Ley ordinaria no podría tumbar, así el gobierno quisiera. Ahora, Mi Plan sí busca excluir procedimientos que no tengan fundamento científico. Y eso, en mi opinión, no está mal.

¿Le parece poquito que la Reforma le entregue los hospitales a la politiquería?

Algunos han dicho que dar, a gobernadores y alcaldes, la potestad de nombrar los gerentes de los hospitales públicos, es entregarle la salud a la politiquería. No estoy de acuerdo. Creo que seguramente muchos gerentes terminaran siendo cuotas políticas y no técnicos capaces, pero por lo menos los ciudadanos tendremos a quien pedirle cuentas. Hoy, por supuesta meritocracia, llegan a los hospitales gerentes anónimos que no le rinden cuentas a nadie y no asumen ninguna responsabilidad política por sus ejecuciones equivocadas y corruptas. Si aún creemos en esta democracia, a pesar de todos sus defectos, permitir que gobernantes elegidos popularmente designen los gerentes de los hospitales es apenas lógico.

¿Y entonces que nos atienda cualquier especialista?

El déficit de especialistas en Colombia ha llevado a que los servicios que demandan los pacientes no sean prestados de manera oportuna. La Reforma pone el problema sobre la mesa, y propone que hospitales acreditados, no cualquier IPS, puedan formar especialistas. Es una posibilidad legítima para discutir, que no debería ser satanizada.

También, la reforma busca que las universidades amplíen los cupos para que más médicos generales puedan formarse. Francamente yo aplaudo que el gobierno busque ampliar la oferta de especialistas que hoy está, según estudios, muy por debajo de la demanda. Además, la Reforma propone un sistema de evaluación único para el ingreso a especializaciones médicas, en pro de la transparencia y la igualdad en la oferta de oportunidades de formación. A esto súmenle la mejora sustancial en las condiciones de la práctica formativa.

Actualización: http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/reforma-de-la-salud-gobierno-retira-propuesta-de-que-hospitales-titulen-especialistas_13161766-4 *Una lástima en mi opinión, porque si Min Salud y Min Educación definían criterios rigurosos para abrir la posibilidad de IPS acreditadas formando especialistas, se hubiese apalancado la reducción del déficit. Creo que evitar que se convirtieran en instituciones de garaje para la formación de especialista, era una responsabilidad de gestión posterior que la Reforma reconocía.

¡Van a perdonar a las EPS después de todo!

Los críticos de la reforma sugieren que el gobierno, después de todo, quiere perdonar a las EPS. Esa es una manera mal intencionada de ver la propuesta. Así sea resultado de operaciones irregulares, muchas EPS adeudan millones de pesos a prestadoras que están en la quiebra o ad portas. La reforma plantea que entidades gubernamentales puedan comprar la cartera (cuentas por cobrar) de las prestadoras para resolver sus problemas de liquidez, previo reconocimiento de la deuda por parte de las EPS. Y eso también me gusta. Los hospitales y clínicas tendrán acceso a un mecanismo de liquidez para seguir prestando servicios de manera eficiente y oportuna, y las entidades que compren la cartera iniciaran los procesos correspondientes para que las EPS y sus dueños cumplan con las obligaciones. Incluso la reforma plantea que los recursos adeudados por las EPS puedan ser directamente descontados de los recursos que a estas les reconozca el Sistema de Seguridad Social, a cualquier título. No veo cómo está el gobierno “perdonando” a las EPS.  Otra opción sería dejar que los hospitales se quebraran y los pacientes pagaran los platos rotos. 

Otros comentarios

1. Es absurdo que uno de los voceros estudiantiles invite a la protesta contra la Reforma a la Salud, que por supuesto es legítima, tachando al Ministro Gaviria de mafioso. Si un vocero de la MANE habla en esos términos, porque mafioso rima en una arenga con negocio, es muy posible que el debate se torne irracional. Yo prefiero los argumentos.

2. No deberían insistir los críticos en que las EPS cambian sólo de nombre. Está bien y es respetable que no estén de acuerdo con la nueva figura de las gestoras, pero decir que sólo se les cambia el nombre es falso, denota que la Reforma no ha sido leída por muchos que protestan. Tampoco deberían afirmar que se podrán formar especialistas en cualquier IPS, se va a acabar la tutela o que Mi Plan reduce los beneficios del POS. Todo lo anterior falta a la verdad, es malintencionado y no corresponde a lo que propone la reforma.

3. No todas las EPS actuales se pueden convertir en gestoras.

4. Es contradictorio alegar, de manera simultánea, que hay que sacar a los actores privados del Sistema pero que Salud mía es un despropósito porque genera burocracia estatal para la corrupción. ¿Y entonces quien gestiona la salud? Esta reforma busca un equilibrio entre los extremos.

5. Hay que seguir debatiendo la reforma. Con respeto y aprecio por quienes piensan distinto, sin restringir la participación en la discusión de quienes no somos médicos. Y hay que rechazar de manera contundente la descalificación, la calumnia y la desinformación.