lunes, 4 de noviembre de 2013

Reforma a la Salud

La discusión de la Reforma a la Salud tiene que convocar a los colombianos. Y no para llamar ‘asesino’ o mafioso al Ministro Gaviria, sino para construir un modelo que supla las deficiencias del sistema.

La reforma que ya aprobó el Senado, promovida por el gobierno, no es perfecta ni satisface a todas las partes. Y ningún proyecto cumplirá esas condiciones. Pero este sí es, en mi opinión, un paso gigantesco hacia la solución. No conozco al Ministro, no trabajo para el gobierno y, al contrario, he sido crítico del Presidente Santos en muchas ocasiones. Sin embargo, me gusta la reforma y, así no sea medico ni estudiante de medicina ni dueño de una EPS, quiero contribuir a un debate informado con este texto. Intenté ser breve, pero fue imposible. Incluso quedan temas relevantes por fuera.

La transformación de EPS a Gestoras, va más allá del nombre

Los críticos del proyecto han dicho que las EPS sólo cambian de nombre a Gestoras o Gestores de Servicios en Salud. Eso no es cierto. Precisamente el cambio estructural de esa figura es una de las cosas que más me gusta de la reforma. Hoy las EPS recaudan el grueso de los recursos, controlan la liquidez del sistema de salud y le giran – a veces sólo si les provoca - los recursos a los prestadores. Si la reforma es finalmente aprobada, las gestoras no van a recaudar los recursos, ni van a manejar la liquidez del sistema para desviar fondos públicos a fines privados. La plata pública de la Salud la va a manejar el Estado con Salud Mía y esa entidad, directamente, le va a girar los recursos a las instituciones prestadoras de servicios en salud (IPS, para efectos de este texto: prestadoras). La intermediación financiera se acaba.

¿Qué hacen entonces las Gestoras (antes EPS)?

Una intermediación administrativa. Las gestoras van a armar una red de prestadoras en unas áreas territoriales determinadas y manejaran un número de usuarios. Los usuarios, nosotros, que estaremos afiliados al sistema vía Salud Mía, elegiremos libremente la gestora y esta tendrá que garantizarnos el acceso a los servicios, auditar las facturas de las prestadoras que nos atienden, y solicitarle a Salud Mía que gire la plata directamente a los hospitales y clínicas.

¿Van a tener ingresos las gestoras? Sí. Van a recibir una suma fija (de gastos de administración) definida según el número de usuarios, valores ajustados por riesgo, rendimientos financieros, y el cobro de copagos y cuotas moderadoras (este último prohibido a personas del régimen subsidiado y de bajos ingresos en el régimen contributivo, evitando que se conviertan en barreras de acceso). La gestoras podrán ser públicas, pero también privadas o mixtas. La otra alternativa sería estatizar el sistema y sacar a los intermediarios privados, pero ahí sí Salud Mía sería un aparato burocrático posiblemente ineficiente.

Lo positivo ahora es que parte de las utilidades del ‘negocio’ de las gestoras, estarán atadas a la calidad, a la experiencia de sus usuarios. La sostenibilidad financiera ya no será el único incentivo de sus ejecuciones. Negar una atención oportuna y eficaz no será atractivo en términos económicos para las gestoras, en contraste podría castigar su desempeño. Lo que la reforma llama Sistema de pago por desempeño, es otro acierto que los críticos más acérrimos no quieren ver. Así como también el vínculo con el territorio, con las llamadas Áreas de Gestión Sanitaria AGS. Las gestoras que quieran funcionar en varias AGS, tendrán que tener una unidad de negocios independiente para cada una y garantizar en esos territorios una red de prestadoras suficiente. Se acaba el trasteo de pacientes.

Ahora, sí es cierto que parte de las utilidades de las gestoras serán afectadas por los saldos que deje el sistema y eso podría llevar a que nieguen los servicios. Pero con respecto a ese punto hay dos cosas que destacar: En primer lugar, el ya referido Sistema de Pago por desempeño, mitiga la posibilidad de tal abuso, también los distintos controles que adiciona la reforma. Y en segundo lugar, ese es un incentivo para que las gestoras auditen las facturas de manera transparente y no validen, por ejemplo, sobrecostos mediante los cuales podrían asaltar el erario. En otras palabras, la reforma propone incentivos contrapuestos para lograr un equilibrio.

En adición a lo anterior, la Reforma obliga a las gestoras a varias cosas en beneficio de sus usuarios:

  •          La carga de los trámites internos con las IPS para acceder al servicio
  • ·         El montaje de un sistema de información para comunicar los beneficios y la red de prestadoras
  • ·         Rendir cuentas cada 12 meses
  • ·         Publicitar los contratos con las prestadoras
  • ·         La instalación de centros de atención permanente en los territorios que funcionen, y facilitar la información clínica de sus usuarios.

¿Y la integración vertical?

La Revista SEMANA dice en menos de tres párrafos que la integración vertical ha sido nefasta y también que ha sido buena. La Reforma se decide por permitir la integración hasta el nivel de atención primaria. De esta manera no se descartan los beneficios que ha traído, por ejemplo en el desarrollo de infraestructura para las regiones o la reducción de los costos de transacción, pero se mitigan los riesgos de abusos en la prestación de servicios más sofisticados. No todo es a blanco y negro, menos un tema tan complejo como este.

 El sólo hecho de que quieran acabar la tutela, es suficiente razón para tumbar la reforma

Otra cosa que han dicho es que la reforma acaba la tutela. Eso, por supuesto, aterroriza a mucha gente. Pero es falso. Lo que busca Mi Plan es ampliar los beneficios, incluyendo las tecnologías y los servicios que hacen parte del núcleo fundamental del derecho a la salud, muchos hoy por fuera del POS y recobrados al FOSYGA. De esta manera los colombianos no tendrán que recurrir a la tutela para acceder a los servicios de salud. No obstante lo anterior, la tutela seguirá vigente en caso de que los servicios sean negados. Es un mandato constitucional que una Ley ordinaria no podría tumbar, así el gobierno quisiera. Ahora, Mi Plan sí busca excluir procedimientos que no tengan fundamento científico. Y eso, en mi opinión, no está mal.

¿Le parece poquito que la Reforma le entregue los hospitales a la politiquería?

Algunos han dicho que dar, a gobernadores y alcaldes, la potestad de nombrar los gerentes de los hospitales públicos, es entregarle la salud a la politiquería. No estoy de acuerdo. Creo que seguramente muchos gerentes terminaran siendo cuotas políticas y no técnicos capaces, pero por lo menos los ciudadanos tendremos a quien pedirle cuentas. Hoy, por supuesta meritocracia, llegan a los hospitales gerentes anónimos que no le rinden cuentas a nadie y no asumen ninguna responsabilidad política por sus ejecuciones equivocadas y corruptas. Si aún creemos en esta democracia, a pesar de todos sus defectos, permitir que gobernantes elegidos popularmente designen los gerentes de los hospitales es apenas lógico.


¿Y entonces que nos atienda cualquier especialista?

El déficit de especialistas en Colombia ha llevado a que los servicios que demandan los pacientes no sean prestados de manera oportuna. La Reforma pone el problema sobre la mesa, y propone que hospitales acreditados, no cualquier IPS, puedan formar especialistas. Es una posibilidad legítima para discutir, que no debería ser satanizada.

También, la reforma busca que las universidades amplíen los cupos para que más médicos generales puedan formarse. Francamente yo aplaudo que el gobierno busque ampliar la oferta de especialistas que hoy está, según estudios, muy por debajo de la demanda. Además, la Reforma propone un sistema de evaluación único para el ingreso a especializaciones médicas, en pro de la transparencia y la igualdad en la oferta de oportunidades de formación. A esto súmenle la mejora sustancial en las condiciones de la práctica formativa.

Actualización: http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/reforma-de-la-salud-gobierno-retira-propuesta-de-que-hospitales-titulen-especialistas_13161766-4 *Una lástima en mi opinión, porque si Min Salud y Min Educación definían criterios rigurosos para abrir la posibilidad de IPS acreditadas formando especialistas, se hubiese apalancado la reducción del déficit. Creo que evitar que se convirtieran en instituciones de garaje para la formación de especialista, era una responsabilidad de gestión posterior que la Reforma reconocía.

¡Van a perdonar a las EPS después de todo!

Los críticos de la reforma sugieren que el gobierno, después de todo, quiere perdonar a las EPS. Esa es una manera mal intencionada de ver la propuesta. Así sea resultado de operaciones irregulares, muchas EPS adeudan millones de pesos a prestadoras que están en la quiebra o ad portas. La reforma plantea que entidades gubernamentales puedan comprar la cartera (cuentas por cobrar) de las prestadoras para resolver sus problemas de liquidez, previo reconocimiento de la deuda por parte de las EPS. Y eso también me gusta. Los hospitales y clínicas tendrán acceso a un mecanismo de liquidez para seguir prestando servicios de manera eficiente y oportuna, y las entidades que compren la cartera iniciaran los procesos correspondientes para que las EPS y sus dueños cumplan con las obligaciones. Incluso la reforma plantea que los recursos adeudados por las EPS puedan ser directamente descontados de los recursos que a estas les reconozca el Sistema de Seguridad Social, a cualquier título. No veo cómo está el gobierno “perdonando” a las EPS.  Otra opción sería dejar que los hospitales se quebraran y los pacientes pagaran los platos rotos. 

Otros comentarios

1. Es absurdo que uno de los voceros estudiantiles invite a la protesta contra la Reforma a la Salud, que por supuesto es legítima, tachando al Ministro Gaviria de mafioso. Si un vocero de la MANE habla en esos términos, porque mafioso rima en una arenga con negocio, es muy posible que el debate se torne irracional. Yo prefiero los argumentos.


2. No deberían insistir los críticos en que las EPS cambian sólo de nombre. Está bien y es respetable que no estén de acuerdo con la nueva figura de las gestoras, pero decir que sólo se les cambia el nombre es falso, denota que la Reforma no ha sido leída por muchos que protestan. Tampoco deberían afirmar que se podrán formar especialistas en cualquier IPS, se va a acabar la tutela o que Mi Plan reduce los beneficios del POS. Todo lo anterior falta a la verdad, es malintencionado y no corresponde a lo que propone la reforma.

3. No todas las EPS actuales se pueden convertir en gestoras.

4. Es contradictorio alegar, de manera simultánea, que hay que sacar a los actores privados del Sistema pero que Salud mía es un despropósito porque genera burocracia estatal para la corrupción. ¿Y entonces quien gestiona la salud? Esta reforma busca un equilibrio entre los extremos.

5. Hay que seguir debatiendo la reforma. Con respeto y aprecio por quienes piensan distinto, sin restringir la participación en la discusión de quienes no somos médicos. Y hay que rechazar de manera contundente la descalificación, la calumnia y la desinformación. 



28 comentarios:

  1. En aras de ser ordenado, enunciare tus apartados y te daré mi opinión.

    La transformación de EPS a Gestoras.

    Completamente de acuerdo en el título, pero con diferente visión, Dices que “las gestoras no van a recaudar los recursos, ni van a manejar la liquidez del sistema… … La intermediación financiera se acaba”. Te replicó. Las gestoras serán las encargadas de auditar las cuentas de cobro por los servicios prestados. Es una actividad que hoy mismo ejecutan, y que ha sido uno de los pilares fundamentales para la odiosa actividad de dilatar los pagos a las IPS, es decir, para afectar directamente la liquidez del prestador de servicios. Hoy lo hacen por dos razones: La primera y “más sana” razón es para obtener rendimientos financieros al mantener saldos multimillonarios por más de 180 días en una cuenta de ahorros; y la segunda “más insana” razón, es para negociar descuentos con las IPS, a quienes hacer hincar ante el riesgo de demorar los pagos incluso por años. Entonces, para mí es claro, con la reforma las EPS seguirán haciendo las auditorias y muy probablemente seguirán haciendo uso de su poder, para “cobrar peaje” por cuentas pagadas.


    Qué hacen entonces las Gestoras (antes EPS)?

    Dices que sólo intermediación administrativa, pero acabo de mostrarte que puede pervertirse a intermediación financiera. Las gestoras seguirán recibiendo ingresos por gastos de administración, que equivalen al 8% de la UPC (Unidad Per Capita). Sabes cuánto se gana hoy la EPS? El 8% de la UPC. Cuál es la diferencia? Antes de la reforma, la EPS debe responder solidariamente por la salud de sus usuarios, pero después de la reforma, la gestora será inocente de todo cargo.
    Dices que “Lo positivo ahora es que parte de las utilidades del ‘negocio’ de las gestoras, estarán atadas a la calidad”. ¿Cuándo no ha sido así? Desde la misma ley 100, has el último de sus decretos y resoluciones así lo exige. Otra cosa es que el sistema de salud siempre ha visto la calidad desde la simple óptica de la efectividad y minimice los demás criterios, entonces el resultado es obvio, lo importante no es la salud del paciente sino lo más barato posible para que el paciente no se queje. En ese orden de ideas, la gestora tendrá opción de apoderarse de los excedentes de la UPC que no sean invertidos en atención en salud, aduciendo que ha cumplido con criterios de calidad, es decir, con que no hay quejas de usuarios. ¿Es posible medir eso hoy? Claro, dirán muchos, existen buzones de sugerencias y oficinas de PQR, y ya… No se le soluciona nada al paciente, pero tiene donde quejarse. El Sistema de Calidad en Salud es un sofisma que desde el 2010 ha sido reglad, pero que ni se cumple, ni existe, hasta que se presenta una tragedia.

    Todo eso que enmarcas como nuevas obligaciones de las gestoras, ya existen en la Ley 715 y sus decretos, y en las normas que emitió la Supersalud desde el 2005.

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    1. excelente intervencion, para q azuero se ilustre mejor

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    2. Humberto, sobre este punto varias cosas. La permanencia de las Gestoras como auditoras busca que dicha carga no recaiga sobre el Estado para evitar la creación de un aparato burocrático ineficiente y corrupto. El control sobre la liquidez y la intermediación financiera se acaban, ese es un hecho. El riesgo de que se pervierta la Ley lo sufre cualquier Reforma legal. Cualquiera, incluso una que le apostara a estatizar el Sistema. Ahora,si las Gestoras entran en el juego de negar servicios y quebrar IPS, ya no podrán mantener los saldos en su cuenta durante el ejercicio anual y, al final, la eventual ganancia que podrían alcanzar por saldos positivos en la cuentas de Salud Mía se vería reducido por dos elementos: (1) los menores ingresos vía el Sistema de Pago por desempeño y (2) una posible movilidad de usuarios de la Gestora ineficiente a otra más transparente que SÍ garantice el acceso a los servicios. Esto último afectaría sus flujos por administración a perpetuidad. Los incentivos "contrapuestos" buscan limitar los riesgos de "perversión" si se quiere poner en esos términos. El SPD tendrá como base una serie indicadores que van mucho más allá de no recibir quejas y afectara el % de gastos por adm que las Gestoras van a recibir. El Estado va a diseñar el Sistema y a poner en marcha los controles correspondientes. Tenemos que confiar en ese buen propósito. Porque si no confiamos en los privados, ni tampoco en el Estado, ¿entonces en quién? *También contribuye a mitigar los riesgos, la obligación de publicitar los contratos con las prestadoras, que serán de mínimo un año.

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  2. ¿Y la integración vertical?

    El problema no es la integración vertical. El problema es que se dará a las IPS la oportunidad de poder realizar actividades de salud pública, lo que hoy sólo puede hacer la red pública de salud. El problema es claro: Las EPS son de los políticos. Las gestoras seguirán siendo de los políticos. ¿Les vamos a dar la oportunidad de revivir una fuente de financiación, como fueron los programas del Plan de Atención Básica - PAB, con el que se enriquecieron muchas IPS de garaje y se financiaron muchas alcaldías?


    El sólo hecho de que quieran acabar la tutela, es suficiente razón para tumbar la reforma

    De acuerdo la tutela no se afecta directamente, pero no por lo que dices, sino por una razón de fondo que consideraba que todo el mundo conocía, pero que desafortunadamente no es así: La Salud no es un derecho fundamental. Se ha vuelto costumbre hablar en términos de “tutelar el derecho a la salud”, pero no es así, se tutela el derecho a la vida. Con la reforma, se aplica un proceso administrativo, el cual deberá ser agotado antes de poder tutelar el derecho a la vida, conexo a la salud, entonces hacer uso de la tutela será más engorroso. Igual me gusta lo de los comités científicos, pero es que eso ya existe.


    ¿Le parece poquito que la Reforma le entregue los hospitales a la politiquería?

    Es lo único que me gusta de esta reforma. He sido participe de múltiples concursos de meritocracia y he sido denunciante en muchos de Ellos, porque tienen de todo, menos de meritocráticos. Que el Alcalde y el Gobernador respondan por sus pupilos y se quiten el escudo del concursito amarrado.


    ¿Y entonces que nos atienda cualquier especialista?

    No conozco el estudio en que se basó el Minsalud, pero hay cifras encontradas con las que se manejan en el sector científico. Igual creo que debe darse más discusión.

    Alejar a la academia de los Hospitales o Clínicas, es hacernos retroceder a 1980, en que de los especialistas que trabajaban en el HURGV, hoy HUS, sólo había un 10% de especialistas titulados, los demás eran de mentiritas, es decir habían cursado su tiempo de práctica, pero no habían cumplido con sus obligaciones académicas, por tanto, no tenían el título que les acreditara. ¿Qué pasará con la reforma? Las IPS de garaje, igual que las universidades de garaje, harán un negociazo sacando especialistas express, para prestar servicios económicos, pero y la calidad? Es un tema muy delicado para dejarlo colado y ya, debe discutirse con más calma.


    ¡Van a perdonar a las EPS después de todo!

    Dices que los críticos de la reforma sugieren que el gobierno, después de todo, quiere perdonar a las EPS, y que esa es una manera mal intencionada de ver la propuesta. Pero y entonces, ¿qué es pagar las deudas que las EPS tengan con sus IPS y dejarlas seguir existiendo? ¿No es un perdón? Acaso no deberían ser liquidadas y con sus bienes pagar las deudas, y además deberían ser proscritos para trabajar en el nuevo sistema a todos los integrantes de su staff directivo? Otra cosa es que para matizar se quiera revolver el tema de la liquidez de las IPS. Eso es otra cosa bien diferente al manejo irregular de las EPS. Te invito a mirar a SOLSALUD en liquidación, ahí si verás cómo es que hacían la vueltica.

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    1. ¡Van a perdonar a las EPS después de todo!

      Humberto, la idea de comprar la cartera de las IPS, a las que las EPS le adeudan recursos, es que los procesos para cobrar estén en manos de entidades que no tengan, como los hospitales y clínicas, la presión de atender de manera oportuna y eficiente a los pacientes. No es una propuesta para matizar el debate, es para no dejar que las IPS se quiebren por la negligencia de las EPS. De ninguna manera esto exonera a las EPS de pagar las deudas. Lo anterior aplica para las que no se van liquidar. Capitulo aparte son los mecanismos para pagar las deudas de las EPS que están en liquidación en donde el gobierno, por años de omisión, tendrá que ejecutar recursos públicos para pagar sus deudas. Lo otro Humberto, repito, sería dejar quebrar a los hospitales. Y eso, en mi opinión es inaudito. Ahora, también tendrá el gobierno la obligación de llevar a cabo las acciones para que los privados responsables de la debacle dentro de las EPS paguen sus faltas. Así algunos sean miembros de la Unidad Nacional.

      También la Reforma plantea un mecanismo para sanear las cuentas de las ESE, con el mismo propósito: Proteger al paciente y garantizar la prestación del servicio. No estaría bien esperar a que la Procuraduría o la Fiscalía sancionaran a quienes ejecutaron las empresas sociales del Estado faltando a principios de planeación, transparencia y eficiencia. Sabemos que lo hicieron, no hace mucho denunciamos sobre costos absurdos en el ISABU, no me imagino la gravedad de otros casos. Pero esperar las sanciones, mientras los pacientes enfermos sufren la quiebra del Sistema, sería absurdo.

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  3. Otros comentarios
    1. Más absurdo que un estudiante llame al Ministro mafioso, es que el Ministro insinué que los mafiosos somos los médicos. El estudiante se le perdona por impulsivo, pero y al Ministro?

    2. No soy de los críticos que digo que la reforma es mala. No. Insisto en que es inocua para el bien del paciente y de los profesionales de la salud. Además es un desgaste innecesario porque todo lo que alega en favor del paciente ya esta reglado, y hasta el cansancio, pero no es cumplido por quienes corresponde.

    3. La reforma le da opciones a las EPS de seguir en el negocio, cuando deberían ser desterradas. Ahora vendrán con un nuevo nombre, con menos obligaciones, menos riesgos e iguales ganancias.

    4. La pregunta de fondo es, ¿se necesita una reforma para aplicar lo que las normas vigentes ya consagran? Yo creo que no. Creo que con un Decreto Presidencial y una Resolución ministerial había sido suficiente, pero como de lavarse las manos se trata, que sean los “Honorables Congresistas” quienes la sigan embarrando.

    Un abrazo y seguimos debatiendo.

    HUMBERTO ARENAS GONZALEZ

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  4. Me parece un resumen bien informado sobre la Reforma a la Salud. Sin embargo quedan algunas dudas como las planteadas por Roberto Esguerra en El Espectador:
    http://www.elespectador.com/opinion/todavia-se-puede-columna-456391
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    Así debería darse el debate. No a gritos.

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  5. con una integracion vertical solo en el nivel 1, como se van a encargar las gestoras de las politicas de salud publica muchas de las cuales estan a cargo de las secretarias de salud y como van a garantizar la prevencion de la enfermedad y promocion de la salud inherentes al nivel I??
    adicionalmente que va a pasar con las clinicas enormes de nivel 3 y 4 cuyos dueños son las EPS y las hicieron con el dinero que administraban??

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  6. muy bien Humberto, claro y preciso.

    Debates de esta forma deben darse.

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  7. Cordial Saludo:
    El debate debe ser en estos términos sin lugar a dudas. Permitame hacer algunas observaciones a lo comentado por usted

    EPS = Gestoras
    En cuanto a sus funciones en el sistema son lo mismo. Este cuadro compara artículo de funciones de EPS en ley 100 y artículo en la reforma. https://www.dropbox.com/s/e7wmipkql9z3wnb/EPSvsGestoras.pdf

    Las redes de las Gestoras.
    Esto ya existe actualmente y cada EPS está obligada a indicar cual es su red de prestadores, le invito a que ingrese a cualquier página de EPS y allí encontrará dicha información. Le cuento que pasa con las famosísimas redes. Son creadas netamente en el precio y no en la calidad, de esta manera un paciente X que requiere evaluación por digamos fisiatría y terapia física tiene que ir a IPS A para fisiatría pues se encuentra en la red pero aunque esa IPS tenga terapia física tiene que ir a IPS B a esta segunda atención pues terapia física en IPS A no está en la red. Otro ejemplo, los pacientes que van a ser trasplantados reciben toda la atención pretransplante en IPS A, pero a la hora de poner el órgano los envían a IPS B, donde no le conocen pues todo su proceso se hizo en otra parte. Esto lo limita la "reforma"? No he visto como. Ejemplo 3: Paciente X se siente muy cómodo con el médico Y, pero gestora saca de la red a dicho médico, y se reinicia una nueva relación y un nuevo proceso (sobrecosto), que gana esta reforma? que esto no ocurrirá cada 3 meses sino cada año (digamos que diferimos el problema)

    La tutela
    El trámite administrativo que se sugiere previo a poder acceder a este derecho es preocupante. Pero digamos que el problema no es quitar la tutela es si en efecto el 70% de lo que se tutela ya está en el POS (cubierto) como MiPlan reduce este número? No me queda claro tampoco. El problema no es el uso de la tutela en si, es porque se tutelan cosas cubiertas. Explicación: Se sabe que luego de una negación el 50% no insistirá, es decir, ya con solo decir NO así no se pueda el ahorro es de la mitad. Adicionalmente si se tutela ya no lo paga EPS sino FOSYGA, ahorro 100%, y eso que en reforma previa este "ahorro" se disminuyó al 75% pues ya FOSYGA no cubre todo el producto sino la mitad si lo tutelable estaba en el POS. Como restringe esta perversión la "reforma"? No he podido saber como.

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    1. Santiago, creo que el Sistema de Pago por Desempeño y la libertad de elegir y cambiar la Gestora mitigan el riesgo de que la red que estas construyan no ponga en el centro a los pacientes. Además, las gestoras, a diferencia de las EPS, no tendrán la tentación de aprovechar la liquidez del sistema sencillamente porque la creación de Salud Mía, es decir esta Reforma, acaba la posibilidad. Creo que decir que nada cambia con las redes, porque ya existe algo semejante, no es muy preciso. Si la Reforma la aprueban y una gestora quiere funcionar en varias regiones (o AGS), tendrá que crear una unidad de negocios INDEPENDIENTE para cada territorio y ofrecer en esas zonas determinadas una red suficiente para sus usuarios. Se acaba eso de mandar el paciente de Bucaramanga a Bogotá para un examen simple porque la red es nacional. Ese es un cambio trascendental, la nueva relación de gestora-territorio del usuario tiene implicaciones importantes en beneficio de los pacientes. Ademas de un SI más simple, una rendición de cuentas más clara, y un servicio al cliente más cercano.

      Tutela: Mi Plan busca es ampliar los beneficios, incluir cosas del NO POS que han sido históricamente recobradas y excluir aquello que no tiene fundamento científico. El objetivo es que los pacientes no tengan que acudir a la tutela. Con una lista clara de lo que no incluye, será muy difícil negar servicios que no están en esa lista negativa para acceder a los ahorros mencionados. Y vuelve y juega el tema de la calidad y la posibilidad de cambio de gestora. Si la gestora me obliga a tutelar servicios a los que tengo derecho, ello se verá reflejado en los indicadores y yo podría cambiar la gestora (ahí entra a jugar la promesa de la competencia nunca efectiva hasta hoy). *Insisto: No puede una Reforma ordinaria regular el acceso a un mecanismo constitucional, así pretendiera hacerlo de manera solapada.

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    2. Pierden el rendimiento financiero? En la tesorería que es SaludMía igual no tienen su cuenta que genera rendimientos?

      Redes: La conformación de las redes actuales se suponen que deben ser regionales y nacionales. Ha sido una gran dificultad cuando un paciente del subsidiado busca atención en otra región a la que no pertenece. Estas redes regionales si el paciente se traslada de región tendrá que buscar una gestora allá, traumatología no le parece?
      Para lo de rendición de cuentas no se necesita reforma, de ahí mi apoyo a que eso salga por decreto.
      La libertad de elegir ya existe, el traslado puede ser en cualquier momento? Antes tenía restricción de semanas, no recuerdo en la reforma leerlo, miraré. Eso sí créame que eso de libertad es bien discutible en la práctica.
      De acuerdo con lo de la tutela, digamos que esto impactará en el 30% de No POS que se recobra, pero es que 70% está en el POS y se recobra, eso como lo soluciona esta reforma?

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    3. Nuestro plan de beneficios es bastante generoso. Ya hay exclusiones claras que terminan dándose vía tutela (pañales para ancianos p. ej) que no sé como controlar (peritaje por comité de ética médica se me ocurre ahora mismo) porque lo que en un caso cuenta como excluido en otro es más que incluido, casos de uso compasivo por ejemplo (http://farmaysalud.blogspot.com/2011/08/uso-compasivo-y-uso-off-lavel-de.html).

      Todos estamos de acuerdo en que se necesita reforma, problemas de acuerdo cual es la reforma que necesitamos.

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  8. Es el debate más informativo que he encontrado y tanto la entrada del blog como sus foristas han argumentado excelentemente sus puntos. Como la mayoría de problemas institucionales y sociales del país, la politización del sistema es el cáncer que no deja cumplir lo que ya está reglamentado, y es difícil que las cosas cambien mientras existan intermediarios en el flujo de los recursos. Sin embargo, si creo que eliminarlas de tajo es complicado y que la transformación que aboga el Ministerio es un primer paso para lograr la eliminación definitiva a futuro.

    Lo más importante que todos los actores del caso deben tener en cuenta es que la salud no mejorará de la noche a la mañana y que esto podría ser la primera piedra para unas condiciones dignas, tanto de profesionales de la medicina como de los pacientes.

    En cuanto a formar especialistas a punta de experiencia, no creo que sea la solución. Es más un problema de educación y sus recursos. No hay docentes capacitados suficientes para los aspirantes y ya con eso se genera un espiral que, definitivamente, solo se soluciona con plata.

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  9. Hospitales y Política
    Me gradué de médico en 2008, siendo 2do puntaje nacional ECAES en medicina tardé 5 meses en conseguir servicio social obligatorio (Rural como se conoce), sabe que dificultaba? Que no conocía un alcalde o un político que me ayudara con un gerente. Esto ocurre, pero la solución es volverlo legal? No será mejor activar entes de control?

    El florero de Llorente "Formación por IPS de especialistas"
    Esto tiene mucho de ancho y largo. Le cuento: Colombia es el único país del continente que no se mete la mano al bolsillo para formar especialistas en salud, lo que genera un lucro cesante tal que un médico tarda 15 años en entrar en punto de equilibrio (esto en Universidad Privada, yo soy de U. pública y hace rato llegue a punto de equilibrio pero no todos tenemos este privilegio). En fin, en todo el continente quien se mete la mano al bolsillo es el Estado, quien tiene las cuentas claras de que necesita y en donde. La propuesta le mete la mano al bolsillo a las IPS pues ellas son las que tienen que pagarle a esos residentes (nombre que se les da a los médicos en proceso de especialización) muchas de ellas en situación financiera muy mala como para que le carguen esa nómina adicional. Ejemplo: para el Hospital de San Vicente Fundación el costo sería algo así como 300 millones de pesos al año que en un foro claramente dijo que no tiene ni le interesa buscar de donde tenerlos. Cita usted un blog del Ministro interesante con respecto al empirismo vulgar, los H. Universitarios (no todos) han caído en eso "si yo los tengo acá como así que yo no soy capaz de formarlos". Le cuento que el artículo de los dos salarios mínimos a residentes es a mi modo de ver la mermelada que le habían puesto a los residentes pues llevan años peleando por esto (yo cuando fuí residente, hasta hace muy poco de echo, peleé por esta causa) pero créame que prefieren seguir sin pago a supeditarse a una IPS, la mermelada no funcionó.

    Aumentar cupos es muy complejo sin sacrificar calidad. Déjeme darle otro ejemplo: La especialización en medicina interna tiene una duración de 3 años en el cual el médico residente pasa por periodos de 2 a 3 meses por diferentes campos de práctica. Algunos de esos campos de práctica solo permiten la concurrencia de 1 o 2 residentes pues hay cosas que sólo se aprenden haciendo (esta es la parte técnica que posiblemente las IPS puedan hacer). Que hace la Universidad entonces? Busca otro hospital donde pueda enviar a otro residente al mismo tiempo (esto se perdería sin el H. "Univesitario" forma sin concurso de la U). Pero que pasa si no hay otro hospital? Pues esto se vuelve un cuello de botella y así se quieran formar más pues esto limita. Caso puntual: Hepatología en Medellín con capacidad docente solo hay en una institución donde concurren un máximo de 3 residentes en un periodo de 2 meses, es decir 6 rotaciones, número máximo de residentes al año 18. La solución sería entonces otro centro de excelencia en hepatología pero como esto es más costoso EPS no contratan y como no es rentable para IPS no lo crean, armado el cuello de botella. Esta "reforma" lo soluciona? No.

    Van a perdonar a las EPS?
    No sería la primera vez. Donde más ha habido robos es en el subsiado, en las "reformas" previas han cambiado de nombre ARS->EPS-S->EPS, y en cada una de ellas han tenido la posibilidad de liquidarse, dejar sus deudas ahí y luego resurgir con otro nombre.

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  10. Compra de cartera por el FOSYGA
    Le cuento una perversión que surge con el sistema. En muchas partes del país los sueldos al personal de salud se retrasan hasta 7 meses (como es un servicio público los empleados siguen trabajando "gratis" yo no sé como sobreviven). Usted trabajaría 7 meses sin sueldo? Un año? Bueno hay personal de salud que "le toca" porque no puede dejar tirados a los pacientes, pero este no es el caso. Esto ha creado un "gremio" que se encarga de comprar esas nóminas, como así? A ver yo te digo: Mira tu necesitas plata, yo te pago el 80% del sueldo para que vivas ahí mientras y cuando a ti te paguen pues me pagas. Este "samaritano" demanda al hospital y cobra esta cartera más las multas. El negocio es tan chevere que el gerente puede retrasar a drede las nóminas y recibirá su comisión. Por qué menciono esto? Pues porque el Estado acá comprando cartera hace lo mismo, una deuda que Estado no debió dejar crecer a estas cifras impagables ahora dice venga querido yo le ayudo le compro esa cartera pero eso sí con una comisión del tanto por ciento (súper queridos no?). Terminan los prestadores debiéndole al FOSYGA. Pajaros tirándole a las escopetas.

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    - La actitud prepotente y soberbia del Señor Ministro no le ayuda, realmente no tiene mucho carisma. Tampoco le ayuda haber dicho en publico que que habrá hecho para ser Ministro. Pero estamos de acuerdo, esto no se puede personalizar, acá interesa es la fuerza de los argumentos, y todo se debe basar en el respeto. Creo que ha habido faltas de respeto por parte y parte y por el bien de la discusión deben acabarse.
    - Contadas EPS han hecho bien su trabajo, será que dejándoles el monopolio lo seguirán haciendo bien. Le cuento otra perla de nuestro sistema. La Ley dice que en nuestro país no aplican preexistencias en lo básico (prepagadas si), sin embargo, EPS Sura (exitosa) seleccionó su población de riesgo (pregunte el calvario de un anciano para salirse de Nueva EPS y que lo reciban allí) contra la ley y condena a Nueva EPS a la población de más riesgo con las mayores quejas. Como se van a quejar de Sura si la mayoría son trabajadores jóvenes y sanos? Cómo mejora esto la reforma? No se.
    - Centralizar los recursos es una buena propuesta. La forma como está constituido el órgano de dirección es totalmente político y financiero. No le llama la atención que ningún personal de salud médico o paramédico esté allí. Los "usuarios" (como odio ese término para mis pacientes) están allí luego de una pelea en el Senado porque tampoco como que tenían velas en el entierro.

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  11. Felicitaciones a Manolo y a todos los participantes, da gusto leerlos, aunque no comparta algunos argumentos, si en Colombia todos los debates se dieran con esta calidad y respeto seriamos un país diferente. Me gusta la reforma, hay cosas por mejorar, menciono una, los excedentes de cada gestor que queden en Salud Mia, les serán entregados si y solo si los indicadores en salud muestran una clara mejoría y además las sociedades de pacientes, de profesionales de la salud y los entes terriotoriales así lo confirman. Dediquemonos a buscar la mejora del proyecto y no solo a criticarlo, siento que es racional y posible de llevar a cabo, hay muchos proyectos alternativos que parecen poesía pero que en la práctica se undirían muy pronto, están hechos para suiza y no para Colombia donde desafortunadamente tenemos indices de trasparencia muy bajos, si estatizamos el modelo será mucho más vulnerable, al descentralizar el manejo administrativo cada Gestora cuidará lo suyo para obtener dividendos, si esto se direcciona bien y son claros los incentivos a la atención de calidad y mejora de indicadores en salud, va a ir bien. Felicidades!

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  12. Manolo esa columna coincide, casi que con comas y puntos con una que público el mismo Alejandro Gaviria, que no se noté que te dan mermelada.

    Golpe bajo del jefe de la cartera utilizar blogs ajenos para tratar de convencer a un pueblo INFORMADO y que poco de ignorante, como el mismo nos ha llamado.

    Me declaro sordo a la ironía, empírico vulgar y demás insultos "intelectuales" de nuestro ministro, pero no dejaré de sorprenderme de lo que es capaz un gobierno que persigue la reelección a costa de reformas populistas que ofrecen como aguinaldo, cuando lo que harán es empeorar la salud del pueblo.

    La reforma a la salud se va a caer y ya Santos enfila esfuerzos hacia una reforma a la justicia, ya que con los profesionales de la salud no pudo.

    Este cartel de mafiosos, sin mermelada para repartir, logrará tumbar una reforma que para nada beneficia al pueblo y perpetua la intermediación financiera de las EPS, el desvío de recursos de la salud y el enriquecimiento de unos particulares colorados por los políticos corruptos de turno, como Barrera o Benedeti.

    Saludos Manolo y trata de no dejarte manipular y publica artículos que sean tuyos, no del ministro.

    Por lo menos hubieras leído el proyecto de ley para saber si lo que ibas a transcribir estaba cercano a la realidad o no.

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  13. Anónimo. Leí la Reforma completa, ¿o qué de lo que digo no corresponde? Nunca he hablado con el Ministro, no lo conozco personalmente. He leído su twitter, su blog, he oído sus debates, así como también los de los críticos. Por no estar de acuerdo con usted, Anónimo, no soy un 'vendido'. Saludos

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  14. La respuesta a su columna: "La leche de bolsa y la reforma a la salud" http://villegasjuanf.blogspot.com/

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  15. Bonito articulo, eres un muy buen mensajero del ministro. Creo q no te ha tocado ver morir niños por negaciones de servicios. Ni te has enterado q se han cerrado 1000 camad de pediatria po falta de rentabilidad!!!! Esta ley perpetua el modelo

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  16. Yo debo insistir. La reforma de la salud, al igual que casi todo lo que se hace en éste país, responde a una situación particular, que en el caso en comento fue que el Estado por fin aceptó que las EPS estaban malversando los fondos de la salud. Por tanto, si ese fue el origen de la reforma, es mandatario que su consecuencia implique eliminar a los malversadores del sistema de salud. De hecho, así fue anunciado con toda la fanfarria posible por el Presidente y su Ministro de Salud. Lo sorprendente es que cuando vemos, leemos y analizamos la reforma, vemos que eso de "eliminar del sistema" es falso, que simplemente no les girarán a las EPS, pero siguen siendo las que manejan los hilos de poder, serán las que elijan a las IPS, serán las que las contratarán y serán las que les autoricen los pagos. Entonces, estamos frente a una realidad triste. El Gobierno, una vez más, disfraza las cosas, crea cortinas de humo, llena de verborrea la reforma, le cuelga temas que generen debates y refriegas, como lo de las especialidades, y trata de mostrar que su propuesta es la panacea porque hace cambios fundamentales. Reitero que debo insistir, y me perdonan el pleonásmo, pero los cambios fundamentales que se darán con la reforma no son tan fundamentales, y no ayudarán en nada con la situación de los principales actores del sistema, como son los pacientes y los profesionales de la salud, que son las PERSONAS que realmente necesitan un sistema de salud justo, equitativo y transparente. Un abrazo a todos, y ojala los Anonimo, firmarán como Yo hago.

    HUMBERTO ARENAS GONZALEZ

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  17. No me queda muy claro como funciona el Sistema de pago por desempeño, cada ves que es mencionado solo indica lo que se supone que va a hacer pero en si mismo no lo define. No seria mas lógico que en ves de pagarles a las Gestoras un dinero extra por hacer LO QUE SE SUPONEN QUE DEBEN HACER EN PRIMER LUGAR, mas bien multarlas por negar los servicios?

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  18. El Sistema de Pago por Desempeño no se puede definir aún, porque no existe línea de base. Por eso les digo que es parte del sofisma de distracción. Ahora, en caso de ser posible, se debería premiar es a la IPS, que es quien realmente vela y responde por la salud del paciente.
    HUMBERTO ARENAS GONZALEZ

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  19. Excelente blog, los argumentos y el respeto sobresalen. No estoy de acuerdo con el columnista, pero aplaudo que abrió este excelente espacio.

    Santiago y Humberto excelentes respuestas, así como las de algunos de los anónimos, los cuales, estando de acuerdo con Humberto, deberían firmar, así es mejor.

    Me gusta Salud Mía, de resto poco nuevo o bueno veo en el proyecto. De acuerdo en que entre tanta legislación existente el gobierno debería haber exigido el cumplimiento de leyes como la 1438 de 2011 y vía decreto o una ley más corta solucionar los problemas estructurales del sistema, esto mientras que de manera realmente participativa se construye el sistema de salud y modelo de atención basado en Atención Primaria en Salud que los colombianos necesitamos.

    Debemos exigir una construcción "participativa" no como recién paso, que se hicieron audiencias públicas en muchas ciudades y foros, donde el común denominador era la imperiosa necesidad de acabar la intermediación financiera que ha llevado a que las, hoy EPS y mañana Gestoras, se hayan usufructuado del sistema con casos tan estremecedores como hacer campos de golf, entre otros, siendo sólo la punta del iceberg que salió a la luz pública, espacios participativos con conclusiones y consensos que no fueron escuchados ni plasmados en el articulado.

    El mismísimo viceministro en un foro en Medellín admitió que el argumento de redes integradas de servicios de salud y Atención primaria en salud manejado en la región era interesante y que valía la pena ampliar estos conceptos, pero nada, al contrario el proyecto propone abolir los artículos que sobre el tema tiene la ley 1438 de 2011 no reglamentados ni cumplidos a la fecha, y es que mejor que exigir su implementación es eliminar este esquema, el cual no es un "embeleco" de los salubristas, como lo han llamado altos funcionarios, sino un mandato de la OMS hace algo más de 30 años.

    La intermediación financiera llevo a pensar el sistema como un negocio y obviamente a que los actores buscarán rendimientos financieros, esto mediante la negación de servicios o dilación "descarada" de estos aprovechándose que la mayoría de pacientes recurre a pagar particular antes de entutelar, lo que también es un punto crítico, ya ampliamente explicado por los otros participantes de este espacio, tampoco veo solución a que la tutela por negaciones de servicios cubiertos disminuya.

    De acuerdo también en que proyecto no elimina el "trasteo" de pacientes, lo que es peligroso. Igualmente las redes de prestadores, diferente al concepto de redes integradas de servicios de salud, serán conformadas por las Gestoras, pero no hay nada que les exija que la elección se haga bajo criterios de calidad, siendo como hasta ahora la tarifa la que determine la conformación de estas.

    No hay cambios para bien, excepto que no recibirán el 100% del dinero, entre EPS y Gestora, incluso comparando requisitos para conformarse como tal y sus funciones, serán menos ahora, con el peligro que existe un incentivo perverso para que vía negación, dilación de autorizaciones y glosas a las IPS, queden remanentes al final del ejercicio, los cuales serán entregados a las Gestoras.

    Otro punto nefasto es permitir que siga la integración vertical, principal fuente de desvíos de recursos por parte de las EPS, por favor pregúntense a cuántos días está la cartera de las IPS propias o como esta sus estados financieros en comparación con el resto de la red de cada EPS.

    Hay más puntos para discutir, incluso el de formación de especialistas por las IPS de las gestoras, pero ya el artículo fue retirado.

    Muchas gracias de antemano por las respetuosas críticas o correcciones que me hagan y al autor por permitir este espacio que servirá de ejemplo, incluso al ministro, sobre como argumentar sin necesidad de insultar o menospreciar al contradictor.

    Saludos

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  20. El ministro insiste en que la crisis del sector salud es financiera, estoy de acuerdo en que crisis de flujo de recursos hay, pero no podemos reducir el problema sólo a esto.

    La intermediación de las EPS va más allá, llevando a un subregistro por el no flujo de la información del sistema, por la negación de servicios, por el consciente manejo inadecuado de la facturación de las IPS, glosar por glosar y dilatar pagos, tenemos cifras e indicadores en salud pública que muestran regresión, no es claro porque enfermedades casi controladas en décadas pasadas, ahora resurgen, los indicadores de educación en promoción de la salud y prevención e la población es muy baja y lampo a que hay es en una baja proporción por parte de las EPS, no todas han sido nefastas, unas más que otras, pero todas han tenido fallas que las han llevado a cometer atropellos en contra de los pacientes.

    Aquí les dejo una perla:

    Una EPS compra a una clínica X un número de procedimientos No POS, a poco valor en paquete, de manera prepagada, involucrando al proveedor de insumos para que participe con descuento por volumen. Hasta ahí hasta podría hablarse de economía de escala y comprador inteligente, eso si los beneficios logrados fueran trasladados al sistema, pero no es así.

    Dicha EPS hace campaña para conseguir pacientes a quienes practicar dicho procedimiento y empiezan a hacerse incluso no siendo pertinentes, pero para poder recobrar al sistema al 100%, eso es lucrarse gracias a una intermediación financiera.

    Este tipo de casos si serán difíciles de replicar con la nueva norma, pero creo que vía decreto o resolución habría podido hacerse.

    Lo que si no ataca la reforma es que la corrupción persista y que vía integración vertical se sigan poniendo barreras de acceso a la población, todo con el fin de facturar mucho en el primer nivel (IPS propias) y poco en los otros niveles, los cuales además vía glosa y otras habilidades adquiridas por los pagadores, quienes ahora serán ordenadores del gasto, podrán dilatarse para que al final del ejercicio queden remanentes que ya dijimos, les serán entregados y sus rendimientos, a la Gestora.

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  21. Manolo, mira este ejemplo y verás que estamos de acuerdo en varias cosas, pero vas a pecar de ingenuo, de buena fe, en otras.

    Tienes un saco de manzanas y algunas están podridas. Tienes dos opciones para salvarlas. La primera es, sacarlas del saco, separar las buenas de las podridas, eliminar las podridas, lavar las buenas, empacarlas en un saco limpio y ubicarlo en un sitio con mejores condiciones higiénicas. La segunda es, sacarlas del saco, eliminar las que están absolutamente podridas, lavar las manzanas buenas y las que no están todas podridas, lavar el saco usado, empacar en el mismo saco las buenas y las medio podridas, y las ubico en un sitio con mejores condiciones higiénicas. Con alguna de las opciones garantizas que no se pudrirán más manzanas? Con alguna de las opciones obtendrás menos riesgo de que pudran más manzanas? Ambas opciones tienen el mismo riesgo de pudrición?

    Mira como es la comparación de ilustrativa: El saco es FOSYGA. Las manzanas son los actores del sistema, es decir, EPS, IPS, Profesionales de la Salud, Comerciantes de Insumos y Equipos, y los Pacientes. Las condiciones de almacenamiento son SUPERSALUD y MINSALUD.

    La reforma en entredicho, qué hace?
    1. Cambia FOSYGA por SALUD MIA, con las mismas funciones de FOSYGA y le agrega nuevas funciones de censo y distribución de probables pacientes, los odiosamente llamados usuarios, pero sigue con su infraestructura física y de recurso humano. Acaso estamos obviando que FOSYGA es un foco de corrupción con cartel incluido, con cabecillas encarcelados, y con lugartenientes aun laborando con investigaciones formales fiscales y disciplinarias?

    2. Las EPS que han demostrado ser perversas en el manejo de los recursos de la salud, y que aún no han sido liquidadas, seguirán dentro del sistema, con otro nombre, pero tomando decisiones administrativas y financieras. Aquí soy enfático Manolo, siguen teniendo inherencia financiera. Deciden cuando y cuanto se paga a las IPS. Además, podrán montar sus propias IPS de primer nivel de atención en salud, en donde al día de hoy, se gasta casi el 60% de los recursos destinados a la atención en salud. Te imaginas cuantos pacientes dejarán de ser vistos por especialistas? Entonces, insistir en que no incidirán en el manejo financiero es terquedad.

    3. El MINSALUD y SUPERSALUD seguirán igual que antes. Con todo por hacer, con herramientas para ejecutar, pero con complacencia política.

    Es decir, no tomaron ninguna de las dos opciones para las manzanas, sino que proponen otra: Sacar las manzanas del saco, eliminar las que están absolutamente podridas, lavar las manzanas buenas y las que no están todas podridas, lavar el saco usado, empacar en el mismo saco las buenas y las medio podridas, y ubicarlas en el mismo sitio donde estaban antes.

    De las tres opciones, cual crees que es la peor?

    Un abrazo.

    HUMBERTO ARENAS GONZALEZ

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